我国高端医疗保险市场逐渐引起人们的关注，这主要是源于被保险人、保险公司、各类医疗机构、第三方医疗服务机构等多方主体的合力推动。但是，高端医疗保险的产品设计方法和业务模式的选择是保险公司面临的至关重要的问题。

　　所谓高端医疗，并无明确的定义，更多的是泛称。一般来说，主要是针对高收入、高保障、高社会阶层、高标准要求的高端人群提供精细、优质的医疗服务，代表着医疗服务质量（高技术、高服务）的高档次和服务对象的高端性。高端医疗保险市场在我国刚刚起步，业务模式仍需探索和完善。

　　高端医疗保险市场的兴起

　　鉴于普通医疗保险市场的普遍亏损状况，众多保险公司纷纷尝试进入高端医疗保险市场。继2005年10月，中国大地财产保险股份有限公司与全球知名保险服务商Global Benefits Group（以下简称“GBG”）联手推出国内首款全球医疗保险产品后，先后又有太平养老保险股份有限公司（以下简称“太平养老”）、中国平安健康保险公司（以下简称“平安健康”）、金盛人寿保险有限公司（以下简称“金盛”）、美国友邦保险有限公司（以下简称“友邦”）、招商信诺人寿保险有限公司（以下简称“招商信诺）以及永诚财产保险股份有限公司（以下简称“永诚”）等近10家公司推出类似或相近产品。这些产品多冠以“环球、全球、高管、尊贵”等字样，纷纷以在华外籍人士、本地企业高管、私营企业主、各类商务人士等为目标客户，并主打 “高保额（多超过百万，个别产品总保额突破两千万）、广覆盖（除中国大陆外，还可选择亚洲地区甚至全球范围）、低限制（医院、用药等均可放宽约定）、免现金（就医可直接赔付）、多内容（一般含门诊、住院、大病、牙科、生育、健康体检、紧急救援等）、服务佳（双语甚至多语种服务，就医环境佳）”等内容。

　　在经营模式上，除了平安健康等公司自行开发产品、自行建立直付医疗网络外，更多保险公司或 “拿来主义”，或 “联合推出”，诸如中国大地财产保险股份有限公司（以下简称“大地”）和GBG、太平养老与Mobility Saint Honoré（以下简称“MSH”）、中国人寿保险股份有限公司（以下简称“国寿”）与Goodhealth、金盛与Interglobal、永诚与Bupa等，招商信诺、汇丰人寿保险有限公司（以下简称“汇丰人寿）等也是依靠外方母公司现有的产品、服务经验及海外医疗网络资源等。

　　根据国内多家主流保险机构高端医疗负责人的预测，全国每年有3000万4000万左右的人群需要高端医疗服务，与之相关的高端医疗保险市场容量至少可达200亿元，将逐步由上海、北京等一线中心城市向苏州、南京、成都、武汉、郑州等中、西部二线中心城市推开。

　　多方合力推动高端医疗保险市场发展

　　我国高端医疗保险市场开始引人关注，源于被保险人、保险公司、各类医疗机构、第三方医疗服务机构等多方主体的合力推动。

　　首先，消费者的现实需求是第一推动力。

　　伴随国家对外政策的不断拓宽，国内第一批高端医疗消费群体，主要是各类在华工作的外籍员工及其家属，由于医疗保障体系、水平以及医疗机构服务内容、环境等的现实差距，这一人群本能地选择高端医疗，并逐步由“原籍国购买、国内落地服务”转变为“国内购买、全球范围落地服务”。在这一过程中，也促使一批最初服务于这一群体的第三方医疗服务机构的发展、壮大，诸如MSH等。

　　其后，随着国内经济的发展，包括一批企业高管、私营企业主、演艺明星、精英人士在内的高收入群体规模不断扩大。由于工作强度大、时间紧张，其对自身健康状况和医疗保障需求很高，加之对传统公立医院就医面临的“挂号难、等待长、环境杂”等问题难以容忍，因此，他们更倾向于到环境良好的外资、私立或特需医疗服务机构就诊。

　　这些消费者对于保险保障的需求更趋理性，能认识到保险与一般投资、理财的区别，在当下“看病难、看病贵”的大环境下，他们对每年只需付出2万乣3万多元即可获得约定范围内的高额保障比较容易接受。

　　其次，传统医疗保险的高额赔付是保险公司推动高端医疗的重要因素。

　　传统医疗险多以门、急诊及住院费用的补偿为主，由于国家医疗保障制度和体系的特性，保险公司更多定位于“事后理赔”，绝少真正做到“事中管控、事前干预”，加之医疗费用的刚性增长特性以及道德风险、被保险人逆选择等，使得保险公司倾向于逃离低端医疗保险的“红海”，选择相对道德风险低、保费充足率高的高端医疗“蓝海”。

　　再次，各类医疗机构的积极介入是高端医疗发展的后台基础。

　　以上海为例，根据该市卫生局局长徐建光的“保守估计”，上海高端医疗服务的市场容量在106亿元以上，并且每年都在快速增长。面对如此诱人的“蛋糕”，特别是在上海逐步将自身定位为“亚洲一流医疗中心城市”后，截至2008年，上海全市已有和睦家、广慈医院、华顺医院等19家中外合资合作医疗机构从事高端医疗服务，业务总收入近20亿元，而初具规模的公立医院特需服务，其业务总收入也近20亿元。甚至是上海仁爱医院、上海道培医院等民营医疗机构也在逐步提供国际医疗保险结算，包括成为特定外籍人士的定点服务医院，增设国际门诊等，均将目光锁定高端医疗服务，探寻其间的市场机遇。

　　医疗机构的积极介入客观上助推了整个高端医疗市场的发育和健全，特别是为国内高端医疗服务网络的建立和完善提供了可行性。

　　最后，各类第三方医疗服务机构为高端医疗的发展提供了技术可能。

　　区别于中低端医疗险，高端医疗保险往往对全球范围内医疗网络的建立、医疗费用的后台结算、医疗案例的审核及管理、多语种热服务、24小时全球紧急救援等有较高要求，这对并不熟悉高端医疗特性及海外保险市场的保险公司来讲，具有相当的难度，特别是“高保额、高保费”同样面临着“高风险、高赔付”，即使有来自再保险公司的风险分散，保险公司同样较为谨慎。

　　事实上，国内第一批第三方医疗服务机构（Third Party Administrator，TPA）正是伴随着为早期来华工作的外籍人员及其家属提供海外高端医疗的落地服务而诞生、发展、壮大，并逐步在上海、北京、广州等中心城市建立了最早的医疗服务网络。可以说，国内高端医疗险市场的发展某种程度上正是依靠了这类第三方医疗服务机构。

　　设计高端医疗保险产品需综合考虑

　　从产品本身来说，高端医疗保险产品的设计主要涉及以下几个选择：

　　保障区域选择，考虑仅涵盖中国大陆地区，还是包含中国香港地区、中国台湾地区、亚太地区以及欧美地区；就诊医院选择，考虑是否涵盖除社保定点医院以外的私立医院；保障项目选择，考虑开放药品的类别、治疗科目、疾病种类、护理保障、体检保障等；保障计划选择，考虑是个人计划、家庭计划或是团体计划；保障附加服务的选择，考虑提供各种紧急救援计划和服务；赔付周期选择，考虑是否选用网络直赔以缩短赔付时间。同时，还可增加各家保险主体的特色，诸如健康管理、第二诊疗意见、无理赔优待等。此外，还可针对特定人群设计特定产品并配套服务，以人保健康开展的“在华韩籍人员高端医疗保险”为例，即配套中韩双语热线、配套韩语服务的定点医疗服务网络、开展针对韩籍人员的紧急救援免费试用体验等。

　　从日常经营来说，一般各家保险公司都有相对固定的专属团队负责高端医疗保险的销售及售后服务，包括与客户、再保险及第三方医疗服务机构等的沟通，并在产品开发、配套单证、系统定义、操作流程、宣传材料、推广渠道等方面均异于常规医疗保险产品。

　　选择合适的高端医疗保险业务模式

　　在选择高端医疗保险的业务模式时，以下几个问题至关重要：

　　第一，是自建医疗网络还是选择与第三方医疗服务机构合作？

　　目前高端医疗保险市场上，自行建立医疗网络、自行进行售后服务并管控风险者有之，但更多是依赖于第三方医疗服务机构或者是第三方医疗服务机构背后的外资保险公司。比较之，前者对保险公司的综合实力要求较高，并且推进速度慢，花费财力、物力、人力较大，但推进稳、市场稳、客户稳，一旦成熟，风险相对可控；后者的特点是上手快，容易出成果，但核心技术能力并不掌握在保险公司手中，并且风险不容易把控。特别是，由于受牌照所限，部分外资保险公司尚无法在国内独立承保，“地下保单”又为监管部门所严查，因此，也有部分外资保险公司采取此类模式“暗度陈仓”，一旦资格牌照获取，即可翻牌为保险公司，导致与之合作的保险公司面临较大的市场风险。

　　第二，如何平衡业务发展与赔付风险之间的矛盾？

　　仅从产品设计上看，复制一份高端医疗保险产品几无难度，但关键的核心在于，由于销售渠道、客户选择、市场定位特别是对于医疗网络及理赔案例管理能力的差异，使得高端医疗保险“看似火焰，实则海水”。曾有保险公司精算师认为，高端医疗险保费盘子并不大，以上海为例，市场容量不超过10亿元，新兴保险公司要进入分一杯羹，在保费规模无法达到一定基础量的前提下，实际风险巨大。以2010年上海某保险公司承保的一个实际案例为例，一名外籍人士由于腿部感染，在上海某外宾病房抢救，并治疗，一个多月即花费100多万元，并且这还是经过保险公司、再保险人及第三方医疗服务机构等多方加强引导、管理、控制的基础上。如果保费规模过小，一个理赔案例即会造成整体亏损。此外，高端客户理赔经验的可用数据缺乏也是核心因素。基于系统观点，高端医疗保险产品需要从设计开始，即关注定价、渠道及客户选择、推广与营销、核保、管理和处理理赔的能力等，当然，在这背后还需要与对应的再保险人进行确认、匹配。

　　第三，自行推广还是选择第三方渠道销售？

　　高端医疗、高端客户，也意味着渠道及销售人员的“高端”，包括如何接触此类高端人群以及销售人员应具备的外语沟通能力、对医疗保险条款的深刻理解和对高端客户消费习性的把握。

　　传统模式中，市场上各家保险公司一般通过团险及个险渠道推广高端医疗保险，也有不少保险公司及销售人员个人通过网络、电话呼出等方式采集客户需求，促成业务达成，更有保险公司尝试将高端医疗保险产品纳入私人银行或银行理财产品专柜。以太平人寿为例，其“环球医疗保险”即通过招商银行(60003)私人理财中心销售，但整体销售十分平淡。汇丰人寿尽管背靠汇丰银行的强大支持，但其“安康医疗保险”也有同样的遭遇，上市若干个月后保费收入仅在20万元以内徘徊。事实上，作为保障型险种的高端医疗保险，保障方案、适应人群、保险金额、赔付比例等项目都需要详细讲解，对销售人员的专业素养要求较高。高端医疗保险在银行网点的表现差强人意，配套销售能力的不匹配是关键。以此类推，如果要真正建立自己的高端医疗销售团队，切实需要高素质的复合型人才，在此基础上锁定对应的销售渠道，包括网络创新等。

　　第四，多些分保还是多些自留？

　　一旦承保，对于风险保额的分保和自留比例，除关系到保费的切分及后续赔款的分担比例外，还直接关系到保险公司自身的话语权，而事实上这些可能早在产品设计阶段就会着手明确。分保或自留比例不仅仅是商业机密或保险公司对于风险承受能力的评估结果，更多的是基于对高端医疗潜在风险的客观认识。国内高端医疗保险市场上也发生过类似的案例，某保险公司由于一开始对高端医疗无甚概念，初期与外方合作时采取高比例分保的模式，若干年经营下来积累了相当的经验，要求逐步提高自留比例，甚至一度与合作方闹到分手。

来源：当代金融家