一场意外的车祸，3位家庭成员受伤，虽然都投保了意外医疗保险，但是保险理赔结果却完全不一样。其实，这并非保险公司有意惜赔，而是因为保险公司针对3人的受伤医疗事故需要承担的保险责任不同。

上述现象在保险理赔中并不少见。近年来，保险在为越来越多消费者接受的同时也饱受不理解。根据消协等机构统计，保险合同条文繁杂难懂，理赔难等是消费者质疑和投诉最多的问题之一。

保险专家表示，理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现；也是权利人实现其保险权益的重要途径。“消费者对理赔知识了解得越多，就越能更好地维护自己的权益。”

一场车祸为何三人理赔迥异？

张先生人到中年，事业有成，出于对家人的爱护，他早早就为自己和家人购买了人寿保险。在年初的一次家庭聚会，张先生一番觥筹交错，之后驾车带妻子、女儿及父母回家，途中不慎与另一辆车相撞，张先生及妻子、张父均不同程度受伤。

张先生在住院期间向保险业务员报了案，并在治疗完毕后，向保险公司提出了书面的理赔申请。三天后，张太太就接到了已赔付通知，理赔款转入指定账户。但张父和他本人被通知因需要调查暂时无法结案，请耐心等待。一周后，张先生接到保险公司通知，他本人的案件因酒后驾驶被予以拒赔，张父的案件因在治疗外伤的同时有疾病治疗，无法全额赔付，应扣除疾病治疗的费用后予以赔付意外医疗保险金。

“同一次事故，购买的是相同的意外医疗保险，但三个人的理赔结果却完全不一样，这到底是为什么呢？”张先生感到非常奇怪和不解。

在理赔人员的解释下，张先生才明白，本次事故中张太太轻度骨折，事故及治疗情况明确，理赔申请递交资料齐全，故很快就获得了赔付；张父虽也受伤，但因年事已高，本身有高血压及糖尿病，住院治疗外伤的同时也有针对疾病的治疗，而张先生并未为其父亲购买住院医疗保险，针对疾病方面的治疗不在保险公司的赔付范围，保险公司需调查并明确区分意外及疾病治疗的费用后才能做出部分赔付的决定；张先生本人由于酒后驾驶，属于意外医疗保险的责任免除事项，故经调查核实后，保险公司作出拒赔的决定。

解码理赔6环节

通过上面的案例，不难发现，保险并非普通消费者认为的买了就能赔，保险理赔是一项专业而审慎的工作，它需要经过一系列的活动才能得出最终公平公正的结论。

以平安人寿保险的理赔为例，一个标准案件的处理一般要经过报案、受理、审核、复核、结案、归档等环节。通常，标准案件都可以在2个工作日内完成结案，部分复杂的非标准案件还需要经过调查环节。2013年伊始，平安人寿重磅推出“标准案件，资料齐全，两天赔付”、“上门理赔服务”等服务升级举措。一季度，平安人寿2个工作日的标准案件结案率为97.36%，平均结案时效1.89工作日。

据了解，理赔流程中每个环节都有不同的处理要求和规定，以保证理赔有序和高效地进行。其中，报案是指投保人自其知道保险事故发生后及时通知保险人，以方便其尽早掌握客户出险情况，指导客户申请就诊或申请理赔，避免客户因不知情或未及时固定材料导致事故性质不清而造成不必要的损失。

受理是指保险公司核赔部门收理客户索赔申请，进行登记和编号，使案件进入正式的处理阶段的过程。此阶段客户应参照保单后附有的理赔申请说明或指南，对照要求予以准备相关资料，有不明白的，可通过业务员或者拨打客服电话予以咨询，以免因资料不齐全而往返多次申请。

审核是理赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性、索赔材料等进行核定的过程，包括审核保险合同的有效性、出险事故的性质，事故证明材料是否完整、有效，以及确定出险事故是否需要理赔调查。调查是保险人对保险事故进行核实和查证的过程，它对理赔处理结果有着决定性的影响。

复核是对索赔案件作出给付、拒付、豁免处理和对给付保险金额进行计算的过程。复核是核赔业务处理中具有把关作用的一个关键环节，通过复核，能够发现业务处理过程中的疏忽和错误并及时予以纠正；同时，复核对核赔人员也具有监督和约束的作用，防止核赔人员个人因素对核赔结果的影响，保证核赔处理的客观性和公正性。

最后一步是结案、归档，即根据审核进行通知、给付，并将理赔资料存档。

事前如实告知事后“心中有数”

根据相关统计，消费者认为理赔难，不外乎以下几点：一是不知道自己购买了什么险种，不知道自己到底有什么保障；二是不知道要准备什么资料申请，或者如何获取这些资料；三是认为申请手续繁琐，害怕要多次往返保险公司耗时费力费财；四是怕理赔时效长，不知案件进度及结案情况；五是因申请理赔未达到预期或者被拒赔而产生意见。

平安人寿广东分公司理赔专家表示，理赔被拒付或不能正常赔付，通常可能是以下原因：不符合合同约定给付条件（约占30%）；故意未履行如实告知义务；过失未履行如实告知义务，未告知事项对保险事故的发生产生严重影响的（未告知拒付占比约20%）；事故属于责任免除情形（约占10%）；事故发生时间不在保险期限内或事故发生在免责期内（约占10%）；事故者不是保险单所载明的被保险人；保险合同已经失效；合同约定了免赔额、赔付比例、分项限额的；合同约定承担基本医疗用药范围、项目的；医疗费用型险种约定补偿原则的；申请人的资格审查不合格、重要证明材料不齐全等等。

七招玩转快速理赔

如何快速而简单地获得理赔赔付呢？平安人寿广东分公司专家建议：

其一，寻找实力强服务好的公司，根据自己的收入及需求与业务员充分沟通，让其为您量身定制适合的保险计划。投保时充分了解险种的特色、保障范围、责任免除以及停效、复效、续期交费等内容，做到“心中有数”；

其二，投保时根据投保书的询问事项逐条详细阅读并如实告知，避免后续因不如实告知而影响保单的承保及理赔；

其三，发生保险事故后要及时报案，选择合同约定定点医院就诊，报案时应详细说明下列问题：报案人及被保险人的基本情况，保险事故发生的时间、地点、原因、经过和结果等，避免因不及时报案而导致不必要的损失；

其四，备齐理赔资料，在就诊的过程中保留尽量详细的病历、检查报告、诊断证明、发票、费用清单等，以备后续申请需要，不知道如何准备资料的，可向业务员或保险公司电话咨询；

其五，按时缴纳保费，避免因未缴费而导致保单失效，事故发生在保单失效期内理赔无法获得赔付；

其六，身故受益人在投保时即予以指定，避免后续被保人身故理赔时需要提供所有法定受益人的资料而手续繁琐；

其七、根据需求购买保险，避免因投保不足或不全面而导致无法获得理赔。

来源：南方日报 2013年5月21日